ADHD 作为一种昼夜节律紊乱：时间疗法的证据和影响 (2025)

摘要 越来越多的证据表明，昼夜节律功能障碍是一种具有临床意义且高度普遍的表型，在注意力缺陷/多动障碍 (ADHD) 患者的相当大的亚群中。这一观点综合了一系列证据，证明多动症和夜间睡眠时间型与相位延迟生物标记之间存在密切关联。睡眠障碍影响深远：失眠和睡眠障碍影响高达 80% 的 ADHD 成人，同样影响高达 82% 的 ADHD 儿童，高达 78% 的患者出现睡眠-觉醒时间延迟，儿童的弱光褪黑激素分泌 (DLMO) 延迟约 45 分钟，成人延迟约 90 分钟。这些改变与皮质醇节律减弱和延迟、松果体体积减少和外周时钟基因节律减弱（BMAL1/PER2）相一致。干预研究表明，多动症人群的昼夜节律阶段可以成功提前。褪黑素和强光疗法可以使患有多动症的儿童和成人的 DLMO 进展。新数据将阶段提前与多动症症状改善联系起来，冬季试验表明昼夜节律偏好变化最能预测症状改善。睡眠计划可改善儿童多动症症状、睡眠质量和功能。针对夜间睡眠类型的运动和多模式方案成功地促进了非多动症人群的昼夜节律计时，并值得对多动症进行研究。基于这一证据，我们提出了一个务实的、行为优先的临床路径：对睡眠/昼夜节律紊乱进行常规筛查；在可行的情况下，通过时间型评估、睡眠追踪和 DLMO 来表征表型；实施固定起床时间、早晨强光照射、晚上限制光线并保持屏幕卫生以及定期作息；以及针对已确认或可能的 DLMO 延迟选择性使用低剂量褪黑激素。简介 注意力缺陷/多动障碍 (ADHD) 是一种常见的神经发育障碍，其特征是注意力不集中、多动和冲动水平受损 (1)。越来越多的研究发现 ADHD 与睡眠和昼夜节律有重要关系 (2, 3)。高达 80% 的 ADHD 成人患者患有失眠症，ADHD 儿童的失眠率也很高（高达 82%）(4, 5)。越来越多的证据表明，昼夜节律紊乱代表了一种非常普遍且具有临床意义的表型，在相当大比例（尽管不是全部）的个体中，它以复杂的双向方式与 ADHD 症状相互作用。与此同时，针对昼夜节律系统的临床试验已经开始，并证明改变多动症患者的内部时钟相位可以改善症状。在此，我们建议采用行为昼夜节律干预作为多动症护理的辅助手段。这种基于昼夜节律的方法是一种务实、可扩展且风险较低的方法。我们严格邀请未来精心设计的分层试验来量化对 ADHD 核心结果的影响，定义反应者表型，并优化以昼夜节律为中心的方案。 ADHD 中的睡眠障碍、夜间睡眠类型和昼夜节律相位延迟 据估计，患有 ADHD 的儿童和成人中有 73-78% 的睡眠/觉醒周期延迟 (6)。即使在没有合并心理健康状况的情况下，这些发现仍然存在，多项独立研究证实，患有多动症的成年人自我报告的睡眠问题的比例较高（7）。这些主观报告得到了客观睡眠研究的证实，这些研究表明，即使在控制焦虑和抑郁之后，入睡潜伏期和睡眠效率问题仍然与 ADHD 显着相关 (8)。一项全面的系统回顾发现了多动症中夜间睡眠时间型占主导地位的有力证据 (2)。大约四分之三在童年时期患有多动症的成年人表现出昼夜节律相位延迟的客观证据。与神经正常的成年人相比，生物标志物，例如唾液中的微光褪黑激素开始、核心体温节律和活动记录的睡眠模式通常会晚大约 90 分钟 (9)。 ADHD 褪黑激素的生物昼夜节律标记和机制 两个 ADHD 个体的褪黑激素阶段延迟已得到充分表征，儿童和成人分别被确定延迟约 45 分钟和 90 分钟 (10)。除了多动症中褪黑激素发作的阶段延迟之外，有证据表明褪黑激素产生的量和模式可能有所不同（图 1）。一些研究观察到患有多动症的儿童白天褪黑激素水平异常高，哌醋甲酯治疗可改善这种情况 (6)。这种抑制白天褪黑激素水平并提前改变褪黑激素节律的能力表明多动症药物和昼夜节律系统之间存在复杂的相互作用。还发现患有注意力缺陷多动症的人的松果体较小（这与