“失能老人”健步如飞？！护理机构竟教人卧病在床骗医保

长期护理保险简称长护险，被称为社保“第六险”，是我国社会保障体系的重要组成部分，享受长护险保障服务的本应是那些身体衰弱、生活不能自理或者不能完全自理的人，也就是“失能失智人员”，然而上海市警方接到举报线索， 有人前脚刚申请完长护险，后脚就出行游玩，骑车买菜，明显不符合长护险的准入标准， 这是怎么回事？ “失能人员”刚申请长护险 就出行游玩？ 上海市医保局通过大数据分析统计发现，不符合失能人员标准却正在享受长护险保障服务的人，竟有将近200人，他们一边以失能人员身份享受着服务，一边又以正常状态出行甚至游玩。 上海市医保局基金监管处处长朱畅介绍，失能人员有对应的评估标准，主要依据肢体行动丧失情况， 大致可分为高、中、低三个等级—— 高等级失能人员基本卧床、活动能力很差； 中等失能人员出行需要依靠轮椅； 在他人辅助下可以行走的，为一二级程度较轻的失能人员。 弄虚作假通过审核 疑点指向一家护理机构 医保部门和警方联合调查发现，近200名所谓“失能”老人的评定，都与同一家护理机构有关。 民警介绍，部分老人在长护险失能等级评定中被评定为3级、4级，甚至更高的5级、6级。按照评定标准，这类人员本应长期卧床、无法独立行走，但现实中却出现出省乘坐火车、飞机旅游，甚至骑行自行车、电瓶车、快步行走、前往菜场购物等明显与其失能等级不符的行为。 他们是怎样通 过评估审核的？ 不符条件却申请长护险 老人道出原因 一名姓卢的七旬老人，两年前他和老伴经人介绍得知了在这里可以办理长护险。 卢先生说，当时他和老伴确有高血压、糖尿病等基础疾病，老伴的心脏也有些 问题，倒是不会影响身体活动，他们不知道这能不能达到“失能人员”的标准。 他们了解到，这份保险根据不同的失能等级，可以提供每周三次到七次不等的上门护理服务，每次服务1小时，费用是每次65元， 但自己只需要支付10%，也就是6.5元，这远比自己请钟点工要便宜得多。 评估前授意装病 指导老人配合演戏 卢先生讲述，他和妻子来到护理机构，一进门就看到长护险的评估人员为申请长护险的老人进行失能等级评估。更显神秘的是，在评估之前，有一名男子悄悄地跟卢先生和他老伴说了一番话。 “他跟我说‘你就睡在床上’，像道具一样的。” 卢先生夫妻二人看到还有其他十几位老人也是这样被人指导着如何应对评估。十几天后，卢先生被告知， 自己和老伴都被评定为3级失能，获得了长护险的保障服务。 老人本身无护理需求 医疗护理服务变家政 根据3级失能人员所对应的保障服务，每位老人可以获得每周三次、每次一小时的上门护理服务，而 卢先生和老伴两个人加起来可以获得每周六次上门服务 。 按照医保部门的规定， 长护险的具体服务项目分为 基本生活照料 和 常用临床护理 两类。 基本生活照料主要包括与护理对象身体护理密切相关的项目，与生活环境相关项目暂不纳入； 常用临床护理主要包括根据医嘱由执业护士完成的项目。 然而卢先生和老伴的实际身体情况并没有这些护理需求，长护险为失能人员提供的医疗护理服务变成了钟点工提供的扫地做饭做家务等家政服务。 以虚假手段诈骗医保金 套路浮出水面 本为保障失能人员权益的长护险却被用于普通家政服务，这些申请长护险人员的资质是由谁来评估？在现场指导老人们表演病情的男子又是谁？随着警方调查的深入，这起以虚假手段诈骗长护险医保资金的种种套路浮出水面。 据上海市医保部门介绍，上海市长护险的失能人员等级评估， 是由专门的评估机构上门为申请长护险人员的身体情况评估打分，之后将评估分数上传到医保系统，由医保系统根据分数为参保老人划分失能等级。 评定等级后，再由专门的护理机构按照不同等级为失能人员提供相应的护理服务。 根据《上海市长期护理保险试点办法》的规定， 符合条件的评估机构可以提出申请，与市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点评估机构，由它们为申请长护险的老人进行失能等级评估。 上海市医保局基金监管处工作人员表示， 在政策设计时，就 要求评估机构不能同时承担护理服务的职能 ，也不能做相关业务，更不能由同一个公司同一个老板来操控。 民警介绍，鉴定机构的收益来源于评估业务，每评估一位老人可收取200元评估费。对于护理机构而言，医保中心会结算老人护理费的90%，该部分费用由医保基金承担，直接拨付给护理中心。 护理机构销售人员评估现场指导老人装病 通过调查警方了解到，为这些老人提 供护理服务 的 机构 叫某长者照护之 家，而在现场指导老人们如何装病的，则是销售人员徐某。他 的本职工作是招募老人，本应招募确实存在照护需求、符合条件的老人申请长护险服务， 但为了完成业绩，招募了一批身体状况正常的老人。 护理机构与评估机构串通 按人头获利 通过调查警方了解到， 护理机构每招募到一名老人，并获取长护险保障服务之后，就可以按相应比例获得长护险基金支付的护理费用。 犯罪嫌疑人徐某以虚假评估的方式让原本不符合条件的老人通过评估。他把这个想法告诉了自己的上级朱某，朱某又联系到一家此类评估机构的负责人。 在评估现场，犯罪嫌疑人徐某诱导老人们进行夸大表演，而早就心知肚明的评估人员则进行打分。 表面看，两家机构之间都是独立经营，但他们都是 按人头获取长护险基金支付的费用，老人越多，他们获利越多， 就这样 护理机构和评估机构相互串通，打起了通过虚假评估诈骗医保资金的主意。 警方侦查发现，涉案的护理机构与评估机构共计诈骗医保资金300余万元，目前，两家机构的主要犯罪嫌疑人朱某、徐某等4人已经被移送检察机关审查起诉。 发现多重风险 推动相关部门查漏堵漏 2016年起，长护险正式在我国试点推行，目前正处在向全国推广的过程中，而在本案中，原本应相互独立的评估与护理机构，却串通牟利。办案过程中，上海警方与医保部门也发现了评估流程、机构管理上的多重风险点，并推动相关单位主动查漏堵漏。 关键点一：防止评估过程造假 应落实全程留痕管控 办案人员发现，在原有的长护险评估环节中， 现场没有第三方人员全程监督，也没有留存完整的评估过程视频 ，这就给评估作假留下了空间。 针对这一问题，现在上海市医保部门 要求评估人员在进入评估现场之前就开始全过程视频记录，防止弄虚作假。 关键点二：防止护理变家政 应全程监督严追责 在通过虚假手段获得长护险保障服务后，很多老人因为并不需要医疗方面的护理，便让护理工帮忙做家务，这样就失去了长护险的应有意义。 针对这一问题，上海医保部门更新监管技术与方式，对护理服务过程进行监督。 医保部门表示，违反相关标准的组织或从业人员，除要承担相应的刑事处罚之外，还将受到禁业处罚。 关键点三：防止多方串通难监管 应打通多部门数据预警 在本案中，长护险诈骗利益相关方捆绑形成共同体，护理机构、评估机构相互串通，拉拢诱导服务对象及家属共同参与，让日常监管难以发现其中的骗保行为。对这一问题专家建议，未来应加强各部门之间的数据协同和监督预警，实时互通，对服务订单进行大数据分析，及时发现其中的异常情况。 惠民政策能否真正落地见效，关键在于执行环节不打折扣。对于发现的问题线索，上海医保部门将继续加强与公安机关的协作，让长护险真正发挥它应有的作用。 （总台央视记者 曾晓蕾 常杨 庞海波 刘强） ▌ 本文来源： 央视新闻微信公众号 监制/李浙 主编/ 于子敬 编