对话宋峻教授③：我们对“代谢”还有很多误解

本文由虎嗅旗下健康与抗衰公众号“九叶刀研究”首发，头图来自Pixabay。全文约5400字。 对很多普通人来说，“代谢”是个相当抽象又包罗万象的词。在宋教授的书中，有大量通过饮食调理达到健康状态的案例，我们与她就普通人对“代谢”一词的困惑和可能的认知误区进行持续讨论。 这是“九叶刀”与宋峻教授的第三篇对话。本文偏重“误区纠正”，避免踩坑。你将读到： 健康饮食可以替代药物治疗吗？ 肥胖或超重与代谢问题有必然关系吗？ 科技发展带来了更快的减重方式，饮食调理代谢还有存在意义吗？ 健康科普图书中涉及的知识细节，需要全部掌握吗？ 九叶刀团队 宋峻（上海市疾病预防控制中心食品与营养卫生主任技师、教授） 在《我的血糖我做主》（《血糖》）这本书的引言中，您提到有个糖前期患者案例，是在没有服用任何药物的情况下，在您的帮助和建议下，通过饮食调理，让血糖和血压恢复到了正常水平。这是否可以说，我们通过调整饮食，能搞定大部分或者全部的血糖与血压异常问题？或者，哪些人适合单凭饮食调理达到目的？ 我要借这个问题澄清一件事： 不能因为书里有一个通过饮食和生活方式恢复得很好的案例，就把它推导成“饮食可以替代药物” 。这不是我写这本书想表达的意思。 可以这么来理解，饮食和生活方式是地基，药物是我们在不同阶段使用的重要工具。什么时候只需要修地基，什么时候必须同时用药，要看一个人的疾病阶段、血糖和血压水平、胰岛功能，以及有没有心、脑、肾等靶器官风险。 为什么那个糖前期患者没有用药，也能把血糖和血压一起拉回来？糖前期是生活方式干预价值非常高的窗口期。 大型糖尿病预防研究已经证明，强化生活方式干预能够显著降低糖前期进展为2型糖尿病的风险； 2026年ADA （美国糖尿病协会） 发布的指南里也是这样，把结构化生活方式干预作为管理糖尿病的基石，这是贯穿始终的。 而且血糖和血压并不是两个完全孤立的问题。腹型肥胖、胰岛素抵抗、饮食结构、钠摄入、运动不足、睡眠等因素，本来就可能同时影响两者。 所以有些人在生活方式真正发生改变以后，会发现血糖下降了，腰围下降了，血压也跟着改善。这不是一顿饭在治疗两种疾病，而是 几个指标背后共同的代谢环境发生了改变。 但边界一定要讲清楚。 如果已经明确诊断高血糖，或者已经出现明显并发症，或胰岛功能不足；如果血压持续高，达到需要药物治疗的水平，或者已经合并心血管疾病、肾病等高风险情况，建议遵医嘱。 但是，同时建议进行有效的生活方式管理来干预，越早把饮食、运动、睡眠和体重这些底层因素调整回来越好，身体留给我们的空间通常越大。 我一直有一个观点： 药物可以帮助我们控制今天的风险，生活方式是在改变明天产生风险的环境。 这两件事不是对手，而应该是队友。 您在《血糖》第二章提到，“超重和肥胖往往导致胰岛素抵抗”。目前中国成年人有一半以上的人已经面临超重或肥胖问题，是否可以说，如果不进行生活方式的干预，他们很可能面临胰岛素抵抗甚至糖尿病问题？ 这个问题我会稍微修正一下： 超重、肥胖不等于胰岛素抵抗，更不等于将来一定会得糖尿病 ；但它确实是在提醒我们，一半人超重肥胖，一半成年人腰围超标，一半成年人胰岛素抵抗，这三类人有交叉，而 这一大群人正在进入代谢风险显著增加的区域。 超重、肥胖“超过一半”这个数字来自《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》：我国18岁及以上居民超重率34.3%、肥胖率16.4%，合起来是50.7%。 国家卫健委后来发布的《肥胖症诊疗指南（2024年版）》也明确指出，肥胖是2型糖尿病的重要原因之一，而且肥胖程度越高，糖尿病前期和2型糖尿病风险越大。 但我特别不希望大家听完以后变成另一种焦虑：“我胖，所以我的代谢一定坏了。” 不是这样的。 我在实际观察中见过很胖的人，血糖和胰岛素反应仍然不错；也见过BMI不到18的年轻人，已经出现明显的胰岛素抵抗。所以我一直强调： 体重是身体的外观，胰岛素抵抗是身体内部的状态。 真正值得警惕的，尤其是腰围越来越大、内脏脂肪和脂肪肝出现，同时又伴随餐后困倦、血糖血脂异常、血压升高的那一类人。因为这时候，我们看到的已经不仅仅是“胖”，而是脂肪储存的位置、能量利用方式以及胰岛素敏感性都可能正在发生变化。 国家卫健委《肥胖症诊疗指南（2024年版）》里有一组数据其实很值得注意：在肥胖症人群中，糖尿病前期和2型糖尿病的患病率分别达到43.1%和23.0%。 我觉得，今天“体重管理”真正应该升级的地方就在这里：我们不是为了把全国一半的人都变瘦，而是要尽可能早地发现，谁的身体已经开始不善于处理每天吃进去的能量。 如果这个时候就通过饮食结构、进食节律、运动、睡眠等生活方式进行干预，我们管理的就不只是今天秤上的几公斤，而是在尽量延缓甚至阻断 超重肥胖→胰岛素抵抗→糖前期→2型糖尿病 这条路径。 所以我说：肥胖不是糖尿病的判决书，而是身体提前寄来的一张风险账单。越早看懂它，我们能够改变的东西就越多。 大多数人想不起通过饮食这种方式来改善代谢，胖了就打减肥针，肌肉少了就打增肌针……太多更便利、效果更直接的选择，它们都能达到饮食一样的效果吗？ 这是一个特别有这个时代特点的问题。 我们正在进入一个越来越习惯于“用技术解决身体问题”的时代。胖了，希望打一针瘦下来；肌肉少了，希望未来也有一针能够长肌肉；睡不好，有药；血糖高，也有药。医学技术越来越好，这当然是一件值得高兴的事情。 不过， 药物可以改变身体的某一个结果，却很难替你重新建立身体每天运行的代谢环境。 比如减肥药可以通过影响食欲、胃排空和相关激素通路，让一个人少吃、减重，甚至带来血糖等指标的改善。这些价值我们应该尊重。但是如果停下来想一想：一个人原来为什么会越来越胖？为什么总想吃？为什么饱腹感越来越差？为什么肌肉越来越少？为什么睡眠、压力、久坐和一日三餐会变成今天这个样子？ 其实减重代谢手术 （切胃手术） 就是一个很好的例子。手术可以改变胃容量、胃肠激素和食欲，让一个人在相对短的时间里明显减重，甚至改善血糖，这是现代医学非常重要的进步。 但是手术并没有让生活方式这件事消失。长期随访中，我们仍然会看到一部分人重新出现体重增加。 为什么？因为手术改变了身体的一部分结构和生理环境，却不能自动替一个人建立新的饮食结构、运动习惯、睡眠节律和与食物的关系。 所以， 技术可以给身体一个重新开始的机会，但后面的路，身体还是要自己走。 这也是我为什么一直强调饮食。 不是因为食物比药物“高级”，更不是因为天然就一定优于医学技术，而是因为人一天要吃三顿饭，一年一千多顿，这些信号每天都在进入身体。 一顿饭决定不了你的健康，但是三年、十年、二十年的一顿又一顿，会慢慢塑造这个身体。 比如肌肉这件事，即使未来真有能够促进肌肉增长的药物，也不等于你拥有了好的肌肉功能。肌肉不仅要有“量”，还要有力量、有神经控制、有线粒体能力、有血流灌注，还要真正被你每天使用。我们需要的不是身体里多几公斤组织，而是七八十岁的时候，这些肌肉还能把你从椅子上托起来。 我不反对新技术，我甚至非常期待医学不断出现更好的工具。 我反对的是一种错觉： 以为技术进步以后，我们就可以把自己的身体外包出去。 身体不是汽车，坏了换一个零件就结束了。它是一个每天都在根据你的食物、睡眠、运动、压力和环境不断适应的智能