“非医疗必需”：帮助美国的健康保险公司拒绝承保

报告要点 拨打美元：美国最大的保险公司聘请 EviCore 来决定是否为超过 1 亿人支付医疗费用。 “The Dial”：EviCore 使用一种算法，可以调整公司医生筛选事先授权请求的机会，从而增加拒绝的可能性。利润丰厚的交易：一些 EviCore 合同是基于公司可以在多大程度上减少医疗程序支出。它告诉保险公司，它可以提供 3 比 1 的投资回报。这些精彩片段是由参与这篇报道的记者和编辑撰写的。每天，美国各地的患者都会打开信封，报告坏消息。还有一家健康保险公司决定不支付医生推荐的治疗费用。有时，对于背部拉伤的高中摔跤手来说，核磁共振检查是不可行的。有时进行癌症手术可以帮助患有喉咙肿瘤的祖母。有时会为感到呼吸急促的卡车司机进行心脏扫描。但保险公司并不总是做出这些决定。相反，他们经常将医疗审查外包给一个很大程度上隐藏的行业，该行业通过拒绝医生的付款要求（称为事先授权）来赚钱。称之为拒绝美元业务。最大的参与者是 Evernorth 的一家名为 EviCore 的公司，该公司受美国主要保险公司雇佣，为 1 亿消费者（约三分之一的投保人）提供保险。它的所有者是保险巨头 Cigna。 ProPublica 和 Capitol Forum 的一项调查发现，EviCore 使用了一种由人工智能支持的算法，一些内部人士称之为“表盘”，它可以进行调整以导致更高的拒绝率。一些合同确保公司削减的医疗支出越多，赚的钱就越多。它还发布了医疗指南，医生表示延误并拒绝为患者提供护理。美国医学会前主席、执业肿瘤学家芭芭拉·麦卡尼 (Barbara McAeny) 表示，EviCore 和类似公司“基于对他们来说更有利可图的决定”批准事先授权。 “他们喜欢否认事情。” EviCore 表示，它会仔细审查请求，以确保医生推荐的手术是安全、必要且具有成本效益的。 EviCore 的一名医疗官员在该公司制作的视频中解释道：“我们正在提高医疗保健的质量、医疗保健的安全性，而且非常巧合的是，我们还减少了大量不必要的成本。”但调查显示，EviCore 的成本削减绝非巧合。 EviCore 通过承诺 3 比 1 的投资回报率向保险公司推销自己，也就是说，在 EviCore 上每花费 1 美元，保险公司将减少 3 美元的医疗保健和其他费用。调查基于内部文件、公司数据以及对前员工、医生、行业专家、医疗保健监管机构和保险高管的数十次采访，调查显示，EviCore 销售人员的拒绝率增加了 15%。几乎所有接受采访的人都不愿透露姓名，因为他们仍在该行业工作。对公司自身数据的分析显示，自 2021 年以来，EviCore 在阿肯色州有近 20% 的时间全部或部分拒绝了事先授权请求，这需要公布拒绝率。相比之下，2022 年联邦 Medicare Advantage 计划的相应数字约为 7%。他们喜欢否认事情。美国医学协会前主席芭芭拉·麦卡尼 (Barbara McAeny) EviCore 有多种方法可以降低保险公司的成本。其中最主要的是拨号，这是评估事先授权的第一站的专有算法。根据医生办公室输入的数据，它可以自动批准请求。然而，该算法不能拒绝。如果发现问题，它会将审查请求发送给内部护士和医生团队，由他们参考公司医疗指南。只有医生才能做出最终否认。这就是调整表盘的用武之地。据五名前员工称，EviCore 可以调整算法以增加发送审核请求的数量。评论越多，被拒绝的机会就越高。前员工表示，它的工作原理是这样的：算法会审查请求并给出评分。例如，它可能判断一项请求有 75% 的机会获得批准，而另一项请求则有 95% 的机会获得批准。如果 EviCore 想要更多拒绝，它可以将分数低于 95% 的任何内容发送出去进行审查。如果想要更少，可以将评论阈值设置为低于 75%。 “我们可以控制这一点，”一位参与技术问题的 EviCore 前高管表示。 “这就是我们要玩的游戏。”多年来，医疗团体多次抱怨 EviCore 的指导方针过时且僵化，导致不适当的拒绝或延误护理。对规则的失望导致一些医生参考