家医签约「绑」上专科医生——273号文到底在改什么？

文/丁观 8月24日，国家卫健委、国家中医药局、国家疾控局联合发布《关于印发进一步深化“六个拓展”做实家庭医生签约服务若干措施的通知》（国卫办基层函〔2026〕273号）。 《通知》共10项措施，核心框架是「六个拓展」。排在第一位的，也是分量最重的一条： 加快推进签约服务由全科医生向专科医生拓展 。 家医签约推进近十年，重点人群签约率持续提升，但「签而不约」的抱怨一直没有消停。 问题出在哪？主要在供给端能力跟不上。过去家医主要是全科医生和乡村医生，能力边界有限，能做的服务深度不够。居民签了约，却很少真正用得上。 这一次，政策从供给端动刀了。 01 两年，三类医生必须「进」家医 《通知》给出了清晰的时间表： 2026年底前 ——基层机构内科、儿科、中医类别执业医师，均应作为家庭医生开展签约服务。紧密型医联体牵头医院的全科医生（含中医）也应以基层机构为平台直接提供签约服务。 2027年底前 ——基层机构其他专业执业医师通过培训后也要参与。二三级医院派驻基层1年以上的医生，原则上应开展签约服务。下沉医生的服务数量、质量和居民满意度要反馈至派出医院，并作为评价其工作成效的重要内容。 2030年 ——实现家庭医生签约服务供给更加充分，服务内涵更加丰富，签约居民更有感受。 时间表有两个特点：第一是 紧，2026年底到2027年底，两步走完；第二是 硬，内科、儿科、中医科是「均应」，不是「鼓励」。 这意味着，家医的供给池在两年内将显著扩大，而新增供给的主力是专科医生。 02 不只是「加人」，是重构供给逻辑 细读下来，《通知》在「六个拓展」里埋了三条暗线，每一条都在改变家医签约服务的底层规则。 第一条暗线：从「全科能做什么」到「居民需要什么」。 这是最根本的变化。过去家医签约的逻辑是「全科医生能做什么，就给居民签什么」，能力边界决定了服务边界。现在把内科、儿科、中医科甚至二三级医院的专科医生拉进来，逻辑翻了过来——「居民需要什么，就配什么医生」。 首诊负责制也在强化这个逻辑。《通知》要求签约居民到基层就诊时优先由家庭医生接诊，超出能力范围的，经患者同意优先转诊到本机构其他专科医生。 家庭医生进一步被强化了基层分诊「守门人」的身份。 第二条暗线：从「团队背锅」到「责任到人」。 《通知》要求全面推进签约服务由团队签约向个人签约拓展。家庭医生是签约服务第一责任人，原则上应由家庭医生本人与居民签订服务协议。到2027年底，基层机构均应落实以家庭医生个人开展签约服务。 过去「团队签约」模式里，责任是模糊的。现在责任落到个人头上，履约质量的压力传导机制变了。 第三条暗线：从「广撒网」到「精准签」。 《通知》要求老年人、儿童、孕产妇等重点人群推行以居住地为主签约；职业人群推行以功能单位所在地为主签约，广泛开展签约服务进机关、进企业、进养老机构。 过去签约的逻辑是「能签多少签多少」，追求覆盖率。现在开始要做分层，不同人群用不同的签约方式，服务的精准度在提升。 03 「签而不约」，这次能破吗？ 273号文的制定有明确的政策依据：2026年4月国务院办公厅印发的《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》（国办发〔2026〕11号），以及国家医保局等部门的《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号）。 两份文件指向同一个判断：分级诊疗需要一个抓手，家医签约就是这个抓手。 但过去几年，抓手一直不够硬。签了约的居民感受不到服务的价值，医生的积极性也不高。问题出在三个层面： 1）供给层面 ——全科医生数量不够、能力有限，服务做不深。 2）激励层面 ——签约服务费怎么分、绩效怎么算，一直没理顺。 3）责任层面 ——团队签约模式下，个人责任模糊，履约质量缺少刚性约束。 273号文试图同时解决这三个问题。供给端扩容、责任端压实、激励端留了口子——通知提到要「关心关爱家庭医生队伍，提高家庭医生职业荣誉感」，当然，具体措施要看地方配套。 有一个结构性的矛盾仍然存在： 专科医生在基层机构的执业时间有限。 通知要求二三级医院派驻基层1年以上的医生参与签约，但派驻医生的数量、派驻时长、服务半径都有天花板。 政策的意图其实很清晰：家医签约不能再停留在「签」的层面，得让居民真正「用得上」。 把专科医生拉进来，是在补供给短板。向二三级医院、民营医疗机构拓展，是在扩大供给来源。从团队到个人、从慢病到慢病+传染病、从固定到灵活——每一个「拓展」都在试图把签约服务从一个「形式」变成「实质」。 把专科医生「绑」进家医，解决的是「有没有」的问题，但「够不够」「好不好」还要看执行。 专科医生愿不愿意签？绩效激励能不能跟上？基层机构的承接能力够不够？这些问题的答案，会决定273号文是一份「真改革」还是一份「纸面文件」。 这份《通知》改变了供给端的游戏规则，但真正的变化，要等到2027年底才能见分晓。