保险公司的健康保险索赔拒绝率从 13% 到 35% 不等

教人工智能代理制作漂亮图表的一部分 健康保险公司拒绝了很多索赔，而且他们拒绝的比例并不相同。到 2024 年，《平价医疗法案》市场上销售的最大的计划会拒绝其会员提交的网络内索赔的 13% 到 35%。您的索赔是否得到支付很大程度上取决于您卡上的名字。否认索赔又回到了全国性的话题中。路易吉·曼吉奥内 (Luigi Mangione) 因 2024 年 12 月杀害联合医疗保健首席执行官布莱恩·汤普森 (Brian Thompson) 被指控，本周重返法庭参加审前听证会，法律分析人士预计，他的审判将同时成为对许多人认为成本高昂且难以驾驭的医疗保健系统的公投。他不认罪。愤怒很容易被发现。有关保险公司实际行为的数据很难获得，因此以下是联邦数据显示的内容。索赔被拒绝在很大程度上取决于您的保险公司 在全国范围内，联邦 HealthCare.gov 市场上的保险公司会在 2024 年拒绝大约五分之一的网络内索赔，即 19%。这意味着一年内约有 8500 万起网络内索赔被拒绝。不过，该比率并不统一：在最大的保险公司中，该比率从 13% 到 35% 不等，因此持有您保单的公司可以将您被拒绝的几率改变近 3 倍。 19% 的平均比例让否认听起来就像一枚硬币以同样的方式落在每个人身上。事实并非如此。保险公司之间的差异足够大，以至于索赔能否得到赔付的最大因素可能是您碰巧购买了哪种计划。规模并不能预测谁拒绝最多 最大的保险公司中拒绝率最高的两家保险公司是阿拉巴马州的 Blue Cross Blue Shield (34.8%) 和 UnitedHealth (33.3%)，各拒绝约三分之一的网络内索赔。联合健康保险是美国最大的健康保险公司，其市场部门位居拒绝名单的首位。不过，更大并不意味着更小气。 Centene 的 Ambetter 计划和 GuideWell 的 Florida Blue 处理的网络内索赔是这里所有公司中最多的，各处理了数千万件，但拒绝率却是最低的两家，分别约为 14% 和 13%。规模和拒绝率独立变化。大多数否认与是否需要护理有关。否认的普遍形象是保险公司否决医生是否需要治疗的决定。这是例外。在被拒绝的网络内索赔中，只有约 5% 被拒绝，因为该护理被认为没有医疗必要性。其余的都是行政性的，涉及排除的服务、缺少转介或事先授权，或者出于保险公司从未说明的原因。事实上，最大的一类，即 36% 的否认，是无法解释的“其他”。如果一个系统每年拒绝数千万个索赔，并且其中超过 1/3 的拒绝是在没有明确原因的情况下提交的，那么外部人员或成员很难对其进行审计。几乎没有人提出上诉，大多数上诉都失败了，议员们也很少提出上诉。 2024 年，消费者对被拒绝的网络内索赔提出上诉的比例不到 1%，而当他们提出上诉时，保险公司大约有 2/3 的时间维持最初的拒绝。因此，否认通常就是故事的结局。绝大多数人从未受到过挑战，少数人中的大多数人再次遭到拒绝。这种组合，常见的否认和罕见的、大多不成功的上诉，是为什么一位首席执行官的被杀变成了关于整个行业的全国性争论的部分原因。这些数据的作用和未捕获的内容 这是了解索赔被拒绝的最完整的公共窗口，但它仍然是片面的。这些数字仅涵盖通过联邦 HealthCare.gov 平台进行销售的保险公司，即 2024 年 ACA 市场计划的 2130 万人中的约 1600 万人。他们忽略了雇主保险、医疗保险、医疗补助和国营交易所。报告尚未完全标准化，而且庞大的“其他”范围意味着部分传播反映了公司记录和处理索赔的方式，而不仅仅是他们拒绝护理的频率。即使有这些警告，这种变化仍然是头条新闻。当同一类型的索赔在一家大型保险公司被拒绝的可能性几乎是另一家保险公司的 3 倍时，您选择的保险公司就不再是一个细节。这是您的护理能否得到报酬的最大因素之一。此图表是如何制作的 作为“AI 美丽图表”系列的一部分，人工智能代理端到端地构建了此图表。它从 KFF 对联邦覆盖率透明度数据的分析中提取了每个保险公司的拒绝率，用 Python 构建了图表，并迭代了设计，直到通过了 Tufte 测试（Goodeye Labs 的数据可视化质量标准）。其背后的工作流程是公开的：运行相同的高信号图表工作流程来制作您自己的工作流程。数据来源：KFF 的《2024 年 ACA 市场计划中的索赔拒绝和上诉》，该报告分析了联邦政府 HealthCare.gov 计划的承保数据透明度。每个保险公司的拒绝率均来自 KFF 自己公布的数据。用于此图表的数据集可在此处获取。使用 AI 制作精美图表 使用相同的工作流程制作您自己的图表 本系列中的每个图表均由 t 构建